morgen komt polly

Medical candy (3)

May 31, 2008

Zo. Eindelijk een beetje tijd en energie om het postje schrijven dat ik al lang had beloofd. Geen huiswerk vandaag, ik had al het werk tijdens de diensturen kunnen afronden. Ik heb mijn opmerkingen bij de scriptie van g. eindelijk tot bij haar gekregen (na uren van mislukte pogingen tot faxen uiteindelijk gescand in de pharmacy room downstairs, op mijn stick gezet en doorgemaild). Hehe.

Vandaag mijn laatste week-werk-dag in de joe-dub (hun afkorting van university of washington -medical center). De nurses bedachten me voor mijn laatste dag met een exemplaar van hun Nurses of U.W.M.C. Cookbook. En collega B. had voor doughnuts gezorgd. Ik was voorwaar ontroerd. Voor i. die me een paar kilo’s bijwenste, ik heb hier geen weegschaal, maar een van de oudere ongelooflijk lieve nurses begroette me vanmorgen met de woorden: “Hey there skinny, how are you doing today? Looking great!”. Dus dat ziet er niet goed uit, vrees ik…

De energie heb ik ook geput uit het puur onbezonnen kindergeluk dat ik daarnet bij Henri zag – zijn schaterlachen vulde mijn lijf met bubbels. Maar daarover later meer.

Ik had medisch snoepgoed beloofd. Onze Huug keeps me busy ;-))

Zijn tweede comment op mijn eerste medical candy post: “Maar… wat bleek, transplantaties met gemobiliseerd perifeer bloed bleken vaker aanleiding te geven tot graft-versus-host ziekte.” – Okey, maar dus hebben ze hier bij ons dan toch verder de gemobiliseerd perifeer bloed procedure voorrang gegeven terwijl men ondertussen weet dat dit eigenlijk niet werkt zoals het hoort – of komt “graft” alleen maar zelden voor / of / was het dan zo moeilijk om terug de beenmergprocedure aan de patiënten te “verkopen”?

Hier komen we bij een probleem waar je als arts moet mee leren omgaan en als patient moet mee leren leven. Niets is zwart wit in ons vak. Honderd procent bestaat niet in de geneeskunde. Je kan niets voorspellen en niets beloven. O, neen.

Zo ook voor de keuze van de bron van de stamcellen -laten we navelstrengbloed even buiten beschouwing laten (ik wil lieve H. (huug -nvdr van Henri, die dacht dat het over hemzelf ging) de kans laten een comment na te laten en me een voorzet te geven voor een volgende post. Dit is een estafetteloop, weet u wel)- gemobiliseerd perifeer bloed of beenmerg. De stamcellen zijn dezelfde (denkt men toch), de andere cellen in het produkt dat wordt geoogst zijn gedeeltelijk anders. U kan het een beetje vergelijken met 7 granny smith appels in een mand met 5 cox orange pippin (een idee van Henri, de appel uit Daantje de Wereldkampioen van Roald Dahl), 3 red delicious en 2 gala of met dezelfde 7 granny smith appels in een mand met en 4 cox orange pippin, 4 red delicious en 1 gala en 1 pink lady. Als je van elke mand een gigantische taart bakt, zullen de 2 taarten toch lichtjes anders smaken, alhoewel de zeven granny appels dezelfde zijn. En wie kan voorspellen welke taart de lekkerste zal zijn? De vergelijking gaat wel niet volledig op, maar hopelijk begrijpt u wat ik bedoel.

Vroeger hadden we alleen beenmerg als bron. Toen was er die nieuwe methode, gemobiliseerd perifeer bloed, veel gemakkelijker voor de donor, geen nood tot narcose, wel vijf dagen spuiten krijgen en botpijn hebben voor een dag of twee. Bovendien zag men dat de patienten na transplantatie met deze nieuwe stamcelbron sneller ‘engraften’, een engelse term waarvoor geen goed nederlands woord bestaat. De term ‘engraftment’ slaat op het zich nestelen van de donorstamcellen in het beenmerg, het delen en uitrijpen tot rijpe en functionele witte bloedcellen (belangrijk voor de immuniteit), rode bloedcellen (die zuurstof vervoeren naar de organen die dit nodig hebben om te functioneren) en bloedplaatjes (belangrijk voor de bloedstolling). Bloed en bloedplaatjes kan je transfunderen, dus dat is een minder groot probleem. Maar witte bloedcellen niet. En nul witte bloecellen betekent zero weerstand tegen infecties (bacterien, virussen en gisten en schimmels), en deze zijn niet gemakkelijk te behandelen, we hebben niet altijd het geschikte antibioticum, antiviraal of antifungaal middel, en zelfs al hebben we het, het werkt niet altijd voldoende, want uiteindelijk zijn het toch altijd de witte bloedcellen die, met behulp van onze geneesmiddelen, de infectie moeten klaren. De tijd dat het duurt, vanaf dag 0 (= de dag van transplantatie, als je getransplanteerd bent, mag je letterlijk op een nieuwe lei beginnen), tot de dag dat je een bepaalde treshold van aantal witte bloedcellen hebt overschreden, wordt de time to engraft genoemd. En die tijd is veel korter bij gemobiliseerd perifeer bloed dan bij beenmerg. De risicovolle periode wordt dus ingekort.

Niets dan voordelen dus voor gemobiliseerd perifeer bloed, zo leek het. Tot bleek dat men bij patienten getransplanteerd met perifeer bloed wel meer graft-versus-host-ziekte zag, het fenomeen waarbij de immuuncellen van de donor zich richten tegen de gezonde cellen van de patient en zeer zware schade kunnen aanrichten aan huid, lever en maag-darmstelsel, vergeleken met beenmerg. Niet allemaal positief dus. Om het helemaal cmplex te maken gaat deze nadelige graft-versus-host-disease vaak samen met het voordelige graft-versus-tumor effect, waarbij de immuuncellen van de donor de kwaadaardige cellen van de patient aanvalt. Opnieuw een geval van balans…

Maar hoe kan je nu bepalen wat de meest geschikte bron is? Je kan dit niet klassiek wiskundig benaderen, a la ‘oke de ene bron heeft drie voordelen en de andere vijf, maar die heeft 1 nadeel, maar dat komt toch nog beter uit, dus laten we voor de tweede bron kiezen’… This makes absolutely no sense. Het enige wat licht in de zaak kan brengen is een gerandomiseerde studie die in een grote patientengroep de twee bronnen vergelijkt. En dat is wat ze hier in Seattle nu doen (1 van de vele studies hier)…
Wat volgens mij het meest waarschijnlijke scenario zal zijn, is dat bepaalde aandoeningen en bepaalde transplant-situaties (rekening houdend met bepaalde factoren zoals donor-patient overeenkomst, infectiegevaar, enz) meer baat zullen hebben bij gemobiliseerd perifeer bloed, en andere meer bij beenmerg. Maar zo een conclusies kunnen we nog lang niet trekken…

En dan hebben we het nog niet gehad over het feit dat de donor ook nog iets in de pap te brokken heeft…

Ik vrees dat ik hier meer vragen heb opgeroepen dan antwoorden heb gegeven. Maar ook dat is geneeskunde. En wees (on)gerust, alle antwoorden zullen we nooit hebben. Daarvoor is het menselijk lichaam een veel te complex en ingenieus systeem. Telkens wordt door onderzoekers wereldwijd een weer dieper liggend niveau van complexiteit in het menselijk lichaam ontdekt, en toch zijn we nog lang niet aan het topje van de ijsberg. Of zijn brandend hart. Zoals u wil.

Meer weten? Een heel mooi review artikel is Peripheral blood stem cell versus bone marrow allotransplantation: does the
source of hematopoietic stem cells matter?, door Martin Korbling en Paolo Anderlini (Blood. 2001;98:2900-2908), gratis te downloaden via pubmed of via de bloodjournal.org website. Enjoy!!

Filed under: algemeen

Tags: Ons Groot Avontuur over de Plas, workoholic